一、城鄉(xiāng)居民門診報銷政策

1.普通門診報銷范圍

在全市范圍內(nèi)協(xié)議定點的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(含一級和二級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)診所等)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用納入基本醫(yī)保報銷范圍。

2.普通門診保障待遇

普通門診報銷額度=(政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用-起付線)x報銷比例，報銷額度不超過規(guī)定限額。

在全市范圍內(nèi)一級及以下醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為60%,起付線為零,年度報銷限額為每人200元，城鄉(xiāng)居民家庭參保成員之間可以調(diào)劑使用。

3.大額醫(yī)藥費用門診保障待遇

在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診醫(yī)藥費用年度累計超過1000元以上的部分(慢性病或特殊慢性病除外)，報銷比例為30%，年度累計報銷限額為3000元，可年底一次報補。

二、慢性病報銷政策

(一)亳州市基本醫(yī)療保險門診慢特病病種范圍

I類(42種):高血壓、心功能不全、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性乙型肝炎、慢性腎臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、癲癇、帕金森病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、結(jié)核病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性硬化癥、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮側(cè)索硬化癥、支氣管哮喘、腎病綜合征、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、干燥綜合征、結(jié)節(jié)性多動脈炎、腦癱(≤14歲)、精神障礙、特發(fā)性肺纖維化、自身免疫性肝病、肢端肥大、阿爾茨海默病(老年癡呆)、青光眼、重度特應(yīng)性皮炎、嚴重性春季角結(jié)炎、慢性蕁麻疹(普通型 )。

Ⅱ類(24種):慢性丙型肝炎、再生障礙性貧血、白血病、血友病、惡性腫瘤(門診治療、放化療、靶向治療)、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、器官移植術(shù)后(抗排異治療)、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、肝硬化、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術(shù)后、肺動脈高壓、多發(fā)性硬化、黃斑性眼病、ANCA 相關(guān)血管炎、先天性免疫蛋白缺乏癥、生長激素缺乏癥、普拉德一威利綜合征、尼曼匹克病、骨髓增生性疾病、戈謝病。

Ⅲ類(18種):法布雷病、甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、亨廷頓舞蹈癥、視神經(jīng)脊髓炎、脊髓延髓肌萎縮癥(肯尼迪病)、遺傳性血管性水腫、進行性肌營養(yǎng)不良癥、脊髓性肌萎縮癥、β-地中海貧血、慢性蕁麻疹(難治型)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、非典型溶血性尿毒癥、結(jié)節(jié)性硬化癥、發(fā)作性睡眠病、低磷性佝僂病、短腸綜合征、大動脈炎、進行性纖維化性間質(zhì)性肺疾病.。

（二）待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

I類門診慢性病:居民與職工起付線均為200元且年度內(nèi)累計計算一次。居民報銷比例為市內(nèi)60%;職工報銷比例為80%,季度封頂線900元，年度累計支付限額3000元?；加袃煞N及以上1類慢性病病種的,年度支付限額仍為3000元，但用藥目錄擴大到患者所有慢性病病種。其中:嚴重性春季角結(jié)膜炎、慢性蕁麻疹(普通型)年度限額有特殊規(guī)定，參保群眾如只有慢性蕁麻疹(普通型)或嚴重性春季角結(jié)膜炎一種或兩種慢性病,門診慢性病年度限額居民為1800元,職工為2000元:如同時還患有其他I類慢性病病種，門診慢性病執(zhí)行年度限額3000元。

Ⅱ類門診慢特病:居民起付線按省內(nèi)就診最高類別醫(yī)療機構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)、省外2000元執(zhí)行,年度內(nèi)累計計算一次;職工起付線按就診最高類別醫(yī)療機構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，年度內(nèi)累計計算一次。居民與職工報銷比例均按當(dāng)次就診醫(yī)療機構(gòu)普通住院政策執(zhí)行。Ⅱ類門診慢特病年度累計支付限額為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額,經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后,個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入大病保險、醫(yī)療救助報銷范圍。

Ⅲ類門診慢特病 :一是患者門診就醫(yī)，嚴格按照省定的門診報銷限額執(zhí)行,超出門診限額合規(guī)的醫(yī)療費用納入大病保險報銷，大病保險年度限額30萬元。二是患者有門診和住院就醫(yī)，分別按門診慢特病、住院兩種類型報銷,合計報銷費用不得超過基本醫(yī)療保險年度限額,之后，按規(guī)定進入大病保險段報銷。三是患者年度內(nèi)醫(yī)療總費用報銷限額按城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四是鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接方案中明確的重點人群醫(yī)保待遇仍按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

注:門診慢特病患者省內(nèi)異地臨時就醫(yī)，急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員報銷比例下降5個百分點，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員下降15個百分點,省外異地臨時就醫(yī)，異地急診搶救人員和已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的參保人員報銷比例下降10個百分點，非急診或未辦理轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員報銷比例下降20個百分點。

三、城鄉(xiāng)居民住院報銷政策

1.普通住院基本醫(yī)療保險報銷政策

報銷金額-(政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用-起付線)x報銷比例。

起付線與報銷比例:一級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付線200元，報銷比例90%:二級和縣級醫(yī)療機構(gòu)起付線500元，報銷比例80%:三級(市屬)醫(yī)療機構(gòu)起付線700元，報銷比例75%;三級(省屬)醫(yī)療機構(gòu)起付線1000元，報銷比例70%。

2.基本醫(yī)療保險報銷封頂線與保底報銷

一個年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金報銷額度實行累計封頂(含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費等 )封頂線30萬元。

3.多療程住院政策

居民參?；颊撸槍Π籽?、惡性腫瘤(放化療、靶向治療、免疫治療)、腦癱康復(fù)、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、精神障礙(重性)5類特殊慢性病，住院治療按“多療程住院”待遇政策執(zhí)行，同一年度內(nèi)在同一家醫(yī)院按此類疾病住院治療的,一年內(nèi)只收取首次住院起付線。

4.分娩住院報銷政策

參保人員住院分娩享受醫(yī)保定額補助，自然分娩補助 1600 元,剖宮產(chǎn)補助 2400元，分娩住院實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用低于定額補助標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)保基金據(jù)實支付;高于定額補助標(biāo)準(zhǔn)的,醫(yī)?；鸢炊~標(biāo)準(zhǔn)支付。有并發(fā)癥或合并癥住院的，可按普通住院政策執(zhí)行，不再享受定額補助,但當(dāng)次住院醫(yī)保報銷金額低于定額補助標(biāo)準(zhǔn)時,可按定額補助標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實予以補差。

5.大病保險報銷政策

大病保險合規(guī)可補償費用可以單次住院計算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費用累加計算。一個年度計1次起付線，大病保險起付線為1.5萬元。起付線以上5萬元以內(nèi)段，報銷比例60%;5(含5萬)--10萬元段,報銷比例65%;10(含10萬)---20萬元段，報銷比例75%;20萬元(含20萬)及以上段，報銷比例80%。大病保險封頂線30萬元。

6.意外傷害住院報銷政策

參保人員意外傷害住院的醫(yī)療費用依法由醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付。明確無他方責(zé)任的意外傷害住院,按照普通住院待遇報銷；明確有他方責(zé)任的意外傷害住院,根據(jù)相關(guān)部門劃分的責(zé)任分擔(dān)比例,對于超出第三方責(zé)任以外由本人承擔(dān)的住院醫(yī)療費用,按照普通住院待遇報銷,相關(guān)部門未劃分責(zé)任比例的,根據(jù)調(diào)解文書、法律文書等確定醫(yī)?；鸱謸?dān)比例；無法確定他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)療費用,參保人員承諾無他方責(zé)任后,按照普通住院待遇報銷。出現(xiàn)虛假承諾騙取醫(yī)?；鸬?按照法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任。前款規(guī)定中應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費用,第三人不支付或者無法確定第三人的,依據(jù)人民法院或有關(guān)部門出具的可以證明相應(yīng)情形的相關(guān)生效的法律文書等予以認定,并由當(dāng)事人向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)書面申請基本醫(yī)療保險基金先行支付,基本醫(yī)療保險基金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。

因見義勇為發(fā)生的醫(yī)藥費用,執(zhí)行《安徽省見義勇為人員獎勵和保障條例》有關(guān)規(guī)定。因執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負傷住院的,可按照普通住院待遇報銷,須提供縣級或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。